El Gobierno de Andrés Manuel López Obrador apuesta a alcanzar un sistema universal de salud para garantizar el acceso a tratamientos acorde a lo necesario. El primer paso es sustituir el Seguro Popular –creado por el ex Presidente Vicente Fox y adoptado por los gobiernos de Felipe Calderón y Enrique Peña Nieto– de manera gradual comenzando en ocho entidades de la República.
Especialistas en salud y ex funcionarios públicos reconocen que este programa, lanzado en 2004, fue una alternativa para los más pobres, pero al concentrarse más en una política de financiamiento, sus mayores deudas son la calidad de la atención médica a los ciudadanos y la falta de transparencia; sobre este segundo punto, la Auditoría Superior de la Federación detectó 7 mil 267 millones de pesos no comprobados de 2007 a 2017.
Dulce Olvera
Ciudad de México (SinEmbargo).- Más que un programa de atención médica, el Seguro Popular es un apoyo de financiamiento para los 53.5 millones de mexicanos más pobres sin acceso a seguridad social y, además, vulnerables a empobrecerse más por este tipo de gastos, consideraron especialistas del sector salud y ex funcionarios públicos.
Otra de sus fallas principales es la opacidad. Es uno de los programas que acumula más señalamientos en el manejo de recursos públicos.
El nuevo Gobierno federal, encabezado por el Presidente Andrés Manuel López Obrador, planea sustituirlo en los próximos dos años por un sistema universal de salud administrado sólo por la Federación, ya que hoy está en manos de 32 sistemas estatales que difieren en sus capacidades para proveer servicios eficaces, oportunos y de calidad, consideraron los estudiosos consultados por SinEmbargo.
Los expertos ven como retos para esta meta de universalidad la mejora radical a la transparencia y la eficacia del uso de los recursos a nivel estatal para garantizar la calidad de lo requerido. Actualmente su cobertura alcanza la mitad de la población nacional.
“Mundialmente universalizar el sistema de salud es una decisión que desde finales de la década de 1970 se pretende alcanzar. La diferencia está en cómo”, dijo la doctora Nashielly Cortés Hernández, académica de Salud Pública en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). “En términos de derecho es lo ideal para garantizar el derecho a la salud. Pero en términos técnicos se presentan muchas dificultades porque el financiamiento es limitado. Pero es lo adecuado en una sociedad tan desigual como la que tenemos en México”, consideró.
El Seguro Popular es un programa de apoyo financiero, pero ofrece lo mínimo por el límite presupuestal. El modelo del seguro social (IMSS, ISSSTE, Pemex) ofrece hasta lo que no tiene.
Las otras opciones para que el derecho sea universal es contar con un componente horizontal [cubrir toda la población] y otro vertical [no sólo tener derecho sino también de recibir lo que requiera según su enfermedad sin tope al tercer nivel que es la especializada], explicó la médico. “La pretensión ahora es que se tienda hacia esa forma en donde el acceso es según la necesidad de atención y no según la capacidad”, planteó la académica de la UNAM.
Los principales señalamientos contra el Seguro Popular es su bajo nivel de calidad, la iniquidad de atención y las irregularidades en el ejercicio de los recursos públicos.
“El Seguro Popular tiene una deuda importante con la sociedad fundamentalmente en el tema de la calidad de los servicios, la cual es una responsabilidad no del Gobierno federal sino de los 32 sistemas estatales de salud con capacidades y desempeños diferentes”, dijo el investigador Carlos Moreno Jaimes, coautor del libro Seguro popular y federalismo en México (2014). “Cada estado ha montado una estructura organizacional y marco jurídico diferente y eso ha conducido a crear capacidades muy heterogéneas que lejos de ayudar a la desigualdad, la ha mantenido”.
La otra autora, la investigadora Laura Flamand, agregó que “el problema son las graves historias que hay de descuido de recursos humanos o materiales insuficientes para proveer estos servicios de salud, y tiene que ver mucho con esta tensión que hay entre los servicios descentralizados y la provisión universal del derecho”.
Como ejemplo de la iniquidad, expuso que “si una niña o niño nace en Puebla, solo por ese hecho tiene el doble de probabilidad de morir el primer año de vida que si nace en Nuevo León. Esas iniquidades están manifestada en casi cualquier indicador de salud: recursos humanos, materiales, provisión de servicios preventivos o curativos”.
Entre las irregularidades encontradas por la Auditoría Superior de la Federación (ASF) están la transferencia de recursos a fines no autorizados por el Seguro Popular, la compra de insumos a sobreprecios y los pagos sin documentación comprobatoria.
Pero de cada 100 irregularidades administrativas, solamente ocho son sancionadas efectivamente, reveló un estudio de Impunidad Cero, por lo que recomendó simplificar la estructura financiera para que todos los recursos se gestionen de forma centralizada en la Comisión Nacional de Protección Social para la Salud.
“¿NI SEGURO NI POPULAR?”
El doctor Julio Frenk, el ex Secretario de Salud y quien impulsó este programa desde 2004 en el sexenio de Vicente Fox Quesada, pide que en vez de “desmantelar” al Seguro Popular se hagan cinco reformas para llevarlo a su siguiente nivel: legal (ya no ver a la seguridad social como derecho laboral), financiera (llegar al 7 por ciento del PIB y homologar un fondo único de aseguramiento), gerencial (separación de funciones), modelo de atención (calidad, integral y continuo) y participativa.
Vicente Fox tuiteó que cancelar el programa es “sentenciar a los más pobres a morir sin atención médica”.
En 2002, 3.7 millones de hogares mexicanos sin seguridad social habían incurrido en gastos catastróficos (más del 30 por ciento de sus ingresos) o empobrecedores para atención médica, expuso Frenk durante una ponencia en la Feria del Libro de Guadalajara de diciembre pasado. Ahora celebra que la incidencia de ese gasto bajó de 5.2 por ciento en 2004 a 2.1 por ciento en 2014 y empobrecedores de 3.3 por ciento a 0.8 por ciento.
Y aunque el gasto de bolsillo sólo se redujo de 52.4 por ciento en 2004 a 41.4 por ciento en 2015, no todo es catastrófico ni deja más pobre a la familia que debe atender una enfermedad. “En el 2000 la causa número uno por la cual la gente empeñaba sus propiedades o posesiones era para pagar cuentas de salud, la causa número uno de quebranto de empresas era porque no tenían seguro y había que pagar cuentas de salud; una catástrofe”, comparó.
La cobertura pasó de 5.3 millones de afiliados en 2004 a 53.5 millones en 2018, teniendo un pico de 57.3 millones en 2014, de acuerdo con la Comisión Nacional de Protección Social para la Salud, pero se depuraron los doblemente derecho habientes.
El Seguro Popular no cubre enfermedades, sino intervenciones específicas que considera puede financiar. Cubre el 100 por ciento de las intervenciones de primer nivel (dolor de estómago, cabeza, fracturas), el 95 por ciento de las razones por la que los mexicanos vamos al hospital (partos, apendicitis) y más del 80 por ciento de temas de especialidad (todos los cánceres, VIH). Las que no cubre, como la insuficiencia renal crónica, es por ser tratamientos costosos a largo plazo.
“El concepto clave es la protección (…) Se pasó de pensar la salud como un derecho laboral a pensarlo como un derecho universal de todos los habitantes del país; no debía demostrar el tener un empleo. La vida de todos los mexicanos vale lo mismo sin importar que sean asalariados o no”, enfatizó el doctor Julio Frenk.
“Ya está cubierta la mayor parte de la gente, aunque queda la que vive en lugares muy remotos de difícil acceso. Nos queda un 14-15 por ciento de la población todavía sin la protección social en salud”, reconoció.
En los últimos cinco años (2013-2018) se han dado 480 millones de consultas, hay 381 unidades médicas para enfermedades catastróficas, se han atendido 98.3 mil casos de niños con cuidados intensivos neonatales, 49.8 mil casos de cáncer de mama, 18 mil casos de cáncer cervico-uterino, 12.8 mil casos de cáncer infantil y 93.8 mil casos de VIH/SIDA, documentó con cifras oficiales.
“Cuando hablamos de que vamos a desaparecer el Seguro Popular hay que pensar qué pasa con esta gente; son tratamientos de muchos años por ser enfermedades crónicas. Acabar con estos fondos sería una catástrofe para las familias y las instituciones”, declaró.
“Cuando yo oigo que el Seguro Popular no es popular; perdón, es el programa más popular que hay: el 80 por ciento de los afiliados al Seguro Popular están en el decil de más pobres y de seguridad social (IMSS e ISSSTE) es el 4 por ciento. En contrario, hay un 9 por ciento afiliado en el decil de los más ricos”, debatió Julio Frenk.
“Ahora, ¿es seguro? El catálogo de lo que cubre muestra que conforme fue aumentado la afiliación de 2004 a 2018, se podían cubrir más prestaciones. Hoy en día son casi 300 intervenciones (grupo de enfermedades) y un catálogo muy numeroso de 700 medicamentos. Para la gente pobre, la causa principal de la catástrofe financiera es pagar por medicinas. En resumen, ofrece lo que es necesario en primero y segundo nivel (no hospitales especializados)”, agregó.
“Si por seguro entendemos un mecanismo de protección financiera que hace que la gente no se arruine económicamente por pagar por su salud, por supuesto que es seguro”, afirmó.
Sobre la actual falta de medicamentos en unidades de salud del Seguro Popular, la doctora Nashielly Cortés de la UNAM expuso que “hay una realidad material de qué tanto se pueden surtir los fármacos, y en ese sentido aunque el Seguro Popular estableciera un mínimo de fármacos a los que puede tener acceso, no garantizaba que estuviese presente a pesar de que fue de las fracciones del sistema de salud que tuvo un mayor incremento de presupuesto en los últimos años”.
La inversión en salud pasó del 5 al 6 por ciento del PIB en 2000-2005, aunque en los últimos años ha habido recortes que la hizo retroceder al 5.5 por ciento actualmente, documentó Frenk, quien negoció con el Secretario de Hacienda Francisco Gil Díaz para aumentar 1 punto del PIB el presupuesto de salud, “el mayor aumento al sector de la historia”.
LA PROPUESTA DE UNIVERSALIDAD
El Presidente Andrés Manuel López Obrador aseguró en diciembre que el llamado Seguro Popular “es evidente que no ha funcionado”, ya que “ni es seguro, ni es popular”, por lo que será sustituido por un sistema de salud pública universal que garantice la atención médica de calidad y medicamentos gratuitos.
Ante la fragmentación del sistema de salud, anunció que la Federación se hará cargo de todo el sistema de salud de manera gradual y eliminará los cuadros básicos de salud (los límites presupuestales para oferta de medicinas), por lo que comenzará el proyecto piloto en ocho estados con una inversión de 25 mil millones de pesos. Cada seis meses se van a incorporar ocho entidades más, de modo que en dos años se tendrá el nuevo sistema de salud pública.
“Esta sustitución se va a ir dando poco a poco. Es un proceso, los que tienen este Seguro Popular, aun no siendo atendidos como merecen, van a seguir incorporados al programa; es decir, no se quedan sin atención médica. Continúa el programa hasta que entre en funciones el nuevo plan de salud”, aclaró.
“El sistema nuevo va a incluir en lo básico, a quienes no tienen Seguridad Social y vamos, también, a mejorar los servicios del ISSSTE, del Seguro Social”.
Entre los 53.5 millones de afiliados al Seguro Popular y los beneficiados del seguro social, suman más de 120 millones de mexicanos.
El Primer Mandatario expuso que se va a garantizar atención de primer nivel en centros de salud y unidades médicas del Seguro Social; atención de segundo nivel (hospitalaria) en clínicas de la Secretaría de Salud de los gobiernos estatales; y en las clínicas del ISSSTE y del Seguro se van a atender emergencias, independientemente si son o no son derecho habientes. “Es muy triste lo que está sucediendo en centros de salud con los enfermos; la gente no tiene para comprar la medicina, no hay abasto de medicamentos”, dijo López Obrador.
La investigadora del Colegio de México, Laura Flamand, afirmó que “la universalización es algo que el Coneval ha recomendado y que el gobierno de la Ciudad de México ha empujado. Sin embargo, nos faltan detalles. No se ha hablado con suficiente precisión de qué tipo de salud universal queremos y necesitamos para México”.
Además, “aún cuando mañana tuviéramos un sistema universal de salud, dada la heterogeneidad de los sistemas estatales seguiríamos teniendo un sistema profundamente desigual”.
López Obrador aseveró que hay medicamentos que se requieren, pero la gente no puede tener pese a una enfermedad grave, porque no está en el llamado cuadro básico. “Que ya no exista cuadro básico, que todos los medicamentos se puedan aportar a los enfermos. Todos los medicamentos. Estoy consciente de que hay medicamentos que no están en el cuadro básico, que son muy caros, pero se van a adquirir”, se comprometió.
La Dra. Nashielly Cortés de la UNAM explicó que eliminar el cuadro básico de medicamentos implica retirar el límite presupuestal que tiene el Seguro Popular para ofrecer tratamientos sin importar el requerimiento o padecimiento de cada persona, bajo la lógica del mayor ahorro.
A un enfermo de diabetes se le ofrece la insulina (como parte de ese cuadro básico), aunque en su caso particular necesite otro medicamento, ejemplificó.
LAS IRREGULARIDADES EN RECURSOS
Uno de los problemas del sistema de salud es el de la corrupción, aseguró el Presidente Andrés Manuel López Obrador.
“Hay presupuesto suficiente. Como 90 mil millones de pesos para compra de medicamentos y de equipos y, sin embargo, no hay medicamentos en los centros de salud, en los hospitales”, enfatizó.
“Es que actualmente hacían su agosto los que vendían los medicamentos, hasta políticos se dedicaban a vender medicamentos por influyentismo. Entonces, se compraban muy caros los medicamentos, y por eso no alcanzaba. Y otro tipo de corrupción, como el entregar, aparentemente, los medicamentos en almacenes y no entregarlos, ingresarlos de papel”, acusó.
Para evitarlo, la Secretaría de la Función Pública estará pendiente en todas las adquisiciones y se contará con la intervención de la oficina de transparencia de la ONU en compras consolidadas de medicamentos y de equipo. Y, si no hay condiciones en el país para el abasto de medicamentos, se va a abrir la licitación para que empresas internacionales abastezcan de medicamentos el sistema de salud.
La organización Impunidad Cero reveló en el estudio “Irregularidades financieras del Seguro Popular en los gobiernos estatales”, publicado en octubre de 2018, que el modelo actual de financiamiento del Seguro Popular favorece la impunidad, pues su diversidad de fuentes (contribuciones de carácter federal, estatal e individual) fomenta la opacidad.
Entre los estados de Baja California, Chiapas, Estado de México, Michoacán y Oaxaca se manejan irregularmente alrededor de 3 mil 027 millones de pesos, observados por la Auditoría Superior de la Federación. Resaltan subejercicios, transferencia a otros fondos, pagos de conceptos no autorizados, pagos a personal que no se encontró en el centro de trabajo, pagos a personal sin contrato, pagos sin centro de adscripción, pagos que rebasan límite autorizados, o pagos a trabajadores comisionados al sindicato.
El ex Comisionado Nacional de Protección Social en Salud, Antonio Chemor Ruiz, lo reconoció en noviembre durante su comparecencia ante la Comisión de Salud de Diputados.
El legislador documentó que de 2007 a 2017 hubo transferencias a los estados por 491 mil millones de pesos. Luego de un proceso de comprobación, hubo 8 mil 566 millones de pesos que no se comprobaron y se denunció a la ASF, SFP y contralorías estatales. Al final quedaron 7 mil 267 millones de pesos no comprobados (el 1.6 por ciento del enviado en ese periodo) con acciones penales en investigación.
“Cuando llegamos en 2013 encontramos un sistema poroso que tenía complicaciones sobre la transparencia de los recursos enviados a las entidades federativas”, dijo.
Actualmente la Ley General de Salud obliga que una vez que la Secretaría de Finanzas recibió los recursos federales tiene cinco días hábiles para enviarlas a las oficinas administradoras de los servicios estatales de salud y, además, hay cuentas de banco específicas de tesorerías de la federación “por lo que no hay manera que lo desvíen sin que el gobierno federal se dé cuenta o que no haya consecuencias”.
La Ley contempla sanciones de cuatro a cinco años de prisión y multa de mil a 500 mil días de salario mínimo a quien desvíe recursos del Seguro Popular, y si alguna entidad no comprueba el uso de recursos, al mes siguiente deja de recibir más dinero federal.
“Retos hay muchos, es un sistema joven; hay que permitirle que madure y que siga creciendo en cobertura. Que exista una alternativa para poder dar una oportunidad a esta gente”, pidió.
“Tenemos que explorar varias alternativas. No creo que sea la única alternativa y es lo que he percibido del equipo del nuevo Gobierno federal: desaparecer el Seguro Popular. Me parece que están enfocados en encontrar esas áreas de oportunidad y encontrar cómo tener una mayor cobertura. El final es que cuesta todo esto”, determinó el ex Comisionado del Seguro Popular.
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